INFEZIONI EPATICHE

INFEZIONE DA VIRUS DELL’IMMUNODEFICIENZA UMANA (HIV)

L’HIV o virus dell’immunodeficienza umana è un retrovirus responsabile della sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS). Il virus ha come bersaglio alcuni tipi cellulari, in particolare i linfociti T CD4 +.






ATTIVITÀ CLINICA

L’U.O. Chirurgia Epatica e del Trapianti di Fegato è da anni impegnata nel trattamento delle patologie epato-bilio-pancreatiche, mediante l’attività di trapianto di fegato, la chirurgia epatica maggiore e la realizzazione di avanzate procedure chirurgiche per il trattamento di malattie maligne e benigne del fegato, delle vie biliari e del pancreas.

L’HIV o virus dell’immunodeficienza umana è un retrovirus responsabile della sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS). Il virus ha come bersaglio alcuni tipi cellulari, in particolare i linfociti T CD4 + e, una volta replicatosi al loro interno, ne provoca la morte.

I linfociti T CD4 sono cellule molto importanti del nostro sistema immunitario e la riduzione del loro numero predispone i soggetti infetti ad un maggior rischio di contrarre infezioni.

I virus presenta diverse modalità di trasmissione:

  • Rapporti sessuali non protetti con soggetti infetti
  • Per via ematica, quindi attraverso il sangue ed i suoi derivati, attraverso aghi infetti, trasfusioni con sangue infetto (oggi rarissimo), siringhe scambiate fra tossicodipendenti
  • Trasmissione verticale da madre infetta a feto durante il parto o attraverso l’allattamento

Con l’introduzione della terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART), si è assistito ad un aumento della sopravvivenza legato alla riduzione significativa dell’incidenza delle infezioni opportunistiche in HIV che in passato rappresentavano i maggiori determinanti di mortalità. Al contempo, la maggiore sopravvivenza ha portato nei pazienti sieropositivi ad una maggiore incidenza di progressione di malattie epatiche, soprattutto HBV ed HCV correlate, di cui spesso questa popolazione è coinfetta.

Co-infezione HIV/HCV

Un soggetto si definisce co-infetto quando presenta una infezione cronica da parte dei due virus, HIV e HCV.

Nel mondo ci sono circa 130 milioni di persone portatrici di infezione cronica da HCV di cui circa 3- 4 milioni hanno una coinfezione HCV/HIV.

L’HCV rappresenta la causa più frequente di danno al fegato nei paziente HIV positivi e la epatopatia conseguente è la seconda causa di morte in questi pazienti.

L’HCV attivando la risposta immunitaria, induce più velocemente l’apoptosi delle cellule T helper CD4+ nei pazienti HIV positivi e una più rapida progressione verso uno stato di immunodeficienza severa.

La co-infezione HIV/HCV tende ad accelerare l’evoluzione dell’epatite cronica da HCV verso la cirrosi epatica, soprattutto in paziente con una riduzione marcata dei linfociti T CD4. È stato dimostrato come nei soggetti HIV-HCV positivi sia presente un’aumentata espressione intraepatica delle citochine pro infiammatorie, responsabili della progressione della fibrosi.

La tossicità epatica dovuta ai farmaci antiretrovirali, può aggravare la malattia epatica nei soggetti con epatite cronica HCV e determinare anche insufficienza d’organo.

Trattamento

Alcuni studi hanno dimostrato che i farmaci antiretrovirali (HAART) per il trattamento dell’infezione da HIV possono rallentare anche la progressione della epatopatia, preservando e ristabilendo le funzione normali del sistema immunitario e riducendo l’attivazione del sistema immunitario HIV-indotta e l’infiammazione. D’altro canto, persistono ancora molti dubbi sulla possibile epatotossictà dei farmaci antiretrovirali.

Nei pazienti che non necessitano della terapia per HIV e/o con malattia ben controllata (CD4 > 200 mmc), si può pensare di dare la precedenza al trattamento dell’epatite cronica HCV.

La terapia antiretrovirale diviene prioritaria quando i linfociti T CD4 inferiore a 200-350 mmc e/o con viremia HIV-RNA > 10.000-50.000 copie per mL e/o in presenza di condizioni cliniche tipiche dell’AIDS conclamato.

L’uso combinato di farmaci sia per l’HIV che per l’HCV deve essere attentamente valutato poiché molti farmaci presentano interazioni fra di loro che potrebbero risultare in una maggiore tossicità sia epatica che di altri organi.

La terapia standard (Peg-Interferone e Ribavirina) si è dimostrata poco efficace nel controllo dell’infezione da HCV soprattutto nei pazienti con co-infezione HIV/HCV; i nuovi farmaci anti-virali (DAA) invece sono correlati a tassi di guarigione migliori.

Coinfezione HBV-HIV

Si stima che la coinfezione HIV-HBV colpisca 2-4 milioni di persone nel mondo e circa 10.000 in Italia. La presenza di HIV è un fattore che determina un maggior rischio di cronicizzazione dell’infezione da HBV con una più rapida progressione verso la cirrosi epatica e l’epatocarcinoma.

Tutti i pazienti con HIV dovrebbero essere sottoposti a screening per i marcatori del virus B (HbsAg, Anti-HBc e Anti-HBs) e se negativi dovrebbero essere sottoposti a vaccinazione.

Trattamento

Nei soggetti con epatite B correlata, i farmaci per il trattamento sono sostanzialmente gli stessi in uso per chi ha l’infezione HBV isolata, eccetto per Tenofovir ed Emtricitabina che, avendo attività sia anti-HIV che anti-HBV, sono utilizzati solo nella co-infezione.

La decisione di intraprendere o meno la terapia anti-HBV dipende da:

  •  stadio di malattia epatica
  • indicazione alla terapia anti-retrovirale ed il numero di CD4
  • livelli di aminotransferasi (ALT)
  • livelli di HBV-DNA

HIV e trapianto di fegato

Con l’introduzione della HAART nel 1996 lo scenario dei trapianti in pazienti HIV+ è cambiato. L’ HAART, consentendo buon controllo della replica virale, ha reso fattibile il trapianto epatico di soggetti affetti da malattia epatica in stadio terminale. I pazienti HIV+ vengono selezionati in base sia a criteri standard di trapiantabilità sia a criteri specifici per pazienti HIV.

La sopravvivenza nel post-trapianto dei pazienti HIV+ e dei soggetti coinfetti HIV/HBV è praticamente sovrapponibile ai soggetti HIV negativi. La sopravvivenza in questi pazienti è influenzata maggiormente da:

  • una conta di CD4 inferiore a 200 cell/mm3
  • una viremia HIV >400 copie/mL nel post-trapianto
  • l’interruzione della HAART per tossicità nel post-trapianto
  • l’insufficienza epatica da HCV

Le maggiori problematiche che si osservano nei pazienti trapiantati HIV+ sono:

  • Coinfezione HIV/HCV: la sopravvivenza nel post-trapianto è di gran lunga inferiore rispetto alla popolazione monoinfetta, HCV o HIV. Le cause di morte sono da imputare ad una riattivazione di HCV piuttosto che allo stato di immunodeficienza acquisita. La frequente riattivazione dell’infezione da HCV è la causa principale di perdita del graft quindi di morte sia nella popolazione monoinfetta che coinfetta. Inoltre l’infezione da HCV progredisce più velocemente verso la fibrosi nei soggetti coinfetti. Fino a pochi anni fa, la terapia antivirale standard della recidiva di epatite HCV, sia nei soggetti monoinfetti HCV che nella popolazione con HIV +, non ha offerto risultati incoraggianti. Oggi, grazie all’introduzione dei nuovi farmaci antivirali (DAAs) che consentono di ridurre, o annullare, la viremia HCV nel pre-trapianto c’è un minor rischio di recidiva nel post-trapianto
  • Interazioni tra terapia antiretrovirale ed immunosoppressori: è noto come entrambe le classi di farmaci competano, per la metabolizzazione a livello epatico, per gli stessi sistemi enzimatici.  Questo comporta la necessità di aggiustare continuamente la posologia dei farmaci per ottenere una concentrazione nel sangue efficace.




Chirurgia del fegato, del pancreas e delle vie biliari

Dott. Davide Ghinolfi

Il Dr. Davide Ghinolfi esercita presso l’Unità Operativa di Chirurgia Epatica e del Trapianto di Fegato dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, leader in Italia nel trapianto di fegato e nella chirurgia epato-biliare.


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