INFEZIONI EPATICHE

INFEZIONE DA VIRUS DELL’EPATITE B (HBV)

L’epatite B è un’infezione del fegato causata dal virus dell’epatite B ( HBV ). L’infezione in alcuni pazienti tende a diventare cronica, persistendo oltre i 6 mesi. L’epatite cronica B aumenta il rischio di sviluppare insufficienza epatica, cirrosi e tumori maligni del fegato.






ATTIVITÀ CLINICA

L’U.O. Chirurgia Epatica e del Trapianti di Fegato è da anni impegnata nel trattamento delle patologie epato-bilio-pancreatiche, mediante l’attività di trapianto di fegato, la chirurgia epatica maggiore e la realizzazione di avanzate procedure chirurgiche per il trattamento di malattie maligne e benigne del fegato, delle vie biliari e del pancreas.

Cos’è l’epatite da HBV?

L’epatite B è un’infezione del fegato causata dal virus dell’epatite B ( HBV ). L’infezione in alcuni pazienti tende a diventare cronica, persistendo oltre i 6 mesi. L’epatite cronica B aumenta il rischio di sviluppare insufficienza epatica, cirrosi e tumori maligni del fegato. Soprattutto i bambini che hanno contratto l’infezione nei primi 5 anni di vita tendono a sviluppare un’epatite cronica B.

Circa il 5% della popolazione mondiale è affetta dall’epatite cronica HBV. In Italia ci sono all’incirca 600.000 portatori di infezione cronica.

Come si trasmette l’HBV ?

HBV si trasmette attraverso il contatto percutaneo o delle mucose con sangue o fluidi corporei infetti (ad esempio, sperma, saliva ); i comportamenti a rischio sono:

  • Sesso con un partner infetto
  • L’uso di aghi e siringhe infette, comune nei tossicodipendenti
  • Trasmissione verticale da madre a feto al momento del parto
  • Contatto con sangue o piaghe di una persona infetta
  • Condivisione di oggetti come rasoi o spazzolini da denti con una persona infetta HBV

Non si diffonde attraverso cibo o acqua, la condivisione di utensili da cucina, l’allattamento al seno, abbracciare, baciare, tosse o starnuti.

Quali sono i segni e sintomi di infezione da HBV ?

La presenza di segni e sintomi varia in base all’età:  la maggior parte dei bambini al di sotto di 5 anni e gli adulti immunosoppressi sono spesso asintomatici.

I segni e i sintomi compaiono in genere dopo circa 60-150 giorni dal contagio ed includono:

  • Febbre
  • Fatica
  • Perdita di appetito
  • Nausea e vomito
  • Dolore addominale
  • Urine scure, color argilla
  • Dolori articolari
  • Ittero

Qual è il decorso dell’epatite B?

L’ epatite B può avere o un decorso acuto o un decorso cronico.

  • Epatite acuta da HBV. Dura meno di 6 mesi. In genere il decorso è o asintomatico o di gravità lieve, moderata e i pazienti vanno incontro a completa guarigione entro pochi mesi. Raramente, il decorso dell’epatite può essere fulminante e portare nel giro di poche settimane all’insufficienza epatica associata all’encefalopatia epatica. In alcuni casi la epatite acuta progredisce in infezione cronica
  • Epatite cronica da HBV. Definita come il persistere dell’infezione da HBV oltre i 6 mesi. Si riscontra più frequentemente nei bambini che hanno contratto l’infezione prima dei 5 anni e nei soggetti immunodepressi. L’epatite cronica può evolvere a sua volta in cirrosi o determinare lo sviluppo di carcinoma del fegato

Come si fa la diagnosi?

La diagnosi viene fatta tramite indagini di laboratorio che rilevano la presenza dell’Antigene di Superficie HBV (HBsAg) nel sangue.

L’epatite acuta si caratterizza per la presenza nel sangue dei soggetti infetti di HBsAg e anticorpi IgM anti-core (Ab anti-HBcAg). Durante le fasi iniziali dell’infezione, i pazienti sono sieropositivi per l’antigene “e” del HBV (HBeAg). L’HBeAg è un indice di replicazione virale e la sua presenza nel sangue e nei fluidi corporei dei soggetti infetti è indice di alta contagiosità.

L’epatite cronica è caratterizzata dalla persistenza del HBsAg per almeno 6 mesi (con o senza la positività per HBeAg).

Altre indagini:

  • Transaminasi (AST e ALT): indici di danno epatico, in genere vengono rilasciate in gradi quantità dal fegato durante la fase attiva dell’infezione.
  • Biopsia epatica: indagine invasiva che prevede il prelievo di un frustolo di tessuto epatico tramite un ago apposito inserito per via percutanea e sotto guida ecografica. Il campione prelevato viene sottoposto ad un esame morfologico che definisce in maniera accurata la gravità del danno epatico
  • PCR: metodica che misura la carica virale ovvero quantità di materiale genetico del virus (HBV-DNA) presente nel sangue. Se positivo significa che il virus si sta replicando (fase attiva dell’infezione)

Quali sono le complicanze?

L’epatite cronica HBV può portare a complicanze molto gravi, quali:

  • Cirrosi. L’infiammazione del fegato dovuta all’infezione può causare la sostituzione del tessuto vitale epatico con tessuto cicatriziale fibroso quindi può portare alla riduzione della funzionalità epatica
  • Tumore maligno del fegato (epatocarcinoma). L’HBV è capace di integrarsi nel DNA delle cellule del fegato alterandone la replicazione. Questo può a lungo termine portare allo sviluppo del tumore.
  • Insufficienza epatica acuta o cronica

Trattamento

Nei soggetti non vaccinati che sono entrati in contatto con il virus, la somministrazione di immunoglobuline anti-HBV e del vaccino nelle prime 12 ore dal contagio potrebbe proteggerli da sviluppare l’epatite.

Il trattamento dell’epatite cronica B comprende diversi farmaci antivirali che si sono dimostrati utili nel rallentare la progressione verso la cirrosi, quindi il rischio di sviluppare il carcinoma epatico. 

Interferone (IFN)

L’Interferone è un farmaco con doppio meccanismo d’azione infatti è in grado di modulare sia la risposta immunitaria dell’ospite che la replicazione del virus.

La terapia prevede la somministrazione dell’IFN peghilato (Peg-IFN) alla dose di 180ug/settimana per un periodo di 12-18 mesi. Durante il trattamento l’efficacia viene valutata con il monitoraggio e la riduzione dei livelli di HBV-DNA, seguita poi anche da un calo delle transaminasi (AST/GOT e ALT/GPT). Questo trattamento permette un controllo dell’infezione virale al massimo in 1/3 dei pazienti trattati.

Il trattamento con IFN è indicato in pazienti con l’epatite cronica HBV e cirrosi compensata.

 Gli effetti collaterali della terapia con IFN sono:

  • Sintomi simil influenzali: sensazione di affaticamento, cefalea, febbre, brividi, disturbi del sonno
  • Eritema nella sede di inoculazione
  • Calo dell’appetito
  • Depressione
  • Perdita dei capelli
  • Calo di peso
  • Piastrinopenia (riduzione delle piastrine)
  • Leucopenia (riduzione dei globuli bianchi)

Questi disturbi tendono ad attenuarsi progressivamente nel corso delle prime settimane e sono comunque transitori e reversibili alla sospensione della terapia.
Le principali controindicazioni al trattamento sono: ipersensibilità al farmaco, gravidanza, presenza di gravi problemi psichiatrici, presenza di malattia cardiaca severa pre-esistente e insufficienza renale cronica.

Farmaci antivirali

Il trattamento con analoghi va considerato nei pazienti in cui vi siano controindicazioni all’uso di IFN, non responsivi al trattamento con interferone o nel caso di cirrosi scompensata.

Si distinguono due tipi di farmaci antivirali:

  • analoghi nucleosidici (Lamivudina, Emtricitabina, Telbivudina ed Entecavir )
  • analoghi nucleotidici (Tenofovir e Adefovir)

Lamivudina
E’ un farmaco estremamente efficace che blocca sintesi del DNA virale. La terapia con Lamivudina è certamente più pratica e maneggevole di quella con interferone e trova particolare indicazioni nei soggetti HBV positivi candidati al trapianto epatico: la somministrazione preventiva del farmaco consente di portare la maggior parte dei portatori di HBV all’intervento con viremie basse, tali da garantire il minimo rischio di recidive del virus dopo il trapianto.

Il limite principale all’uso di questo farmaco è quello di poter suscitare la comparsa di mutanti virali che resistono al farmaco e che possono determinare un nuovo peggioramento malattia.

Entecavir
La sua azione consiste nell’inibizione della trascrittasi inversa e della DNA polimerasi. L’entecavir è indicato nei pazienti che non sono mai stati trattati con analoghi nucleosidici o pazienti resistenti alla lamivudina in caso di infezione cronica da virus dell’epatite B in adulti con malattia epatica compensata ed evidenza di replicazione virale attiva, con livelli persistentemente elevati dell’alanina aminotransferasi sierica (ALT) ed evidenza istologica di infiammazione attiva e/o fibrosi.

Telbivudina
Farmaco appartenente alla categoria degli analoghi nucleosidici con una potente attività antivirale tanto da essere più potente della Lamivudina nel ridurre la replicazione di HBV. Tuttavia sembra essere associata ad una elevata percentuale di resistenza al farmaco per la comparsa di mutazioni del virus, il suo utilizzo sembra essere limitato nel trattamento in singola terapia.

Emtricitabina
Attualmente utilizzata per la coinfezione HIV. Non disponibile in commercio per la sola epatite da virus B.

Adefovir
E’ un farmaco che blocca la replicazione del virus agendo sulla polimerasi virale. Trova indicazione in pazienti con epatite cronica con malattia avanzata in cui la terapia con Lamivudina abbia determinato la comparsa di resistenza caratterizzata da un incremento dei valori di HBV-DNA e transaminasi. Bisogna porre particolare attenzione nell’uso di questo farmaco in caso di insufficienza renale.

Tenofovir
E’ un analogo nucleotidico che è stato approvato per il trattamento dei pazienti con coinfezione HBV e HIV. Come farmaco risulta essere simile all’Adefovir se sembra essere caratterizzato da minor percentuale di problemi renali.

Prevenzione

Il vaccino per l’epatite B è il caposaldo della prevenzione primaria dell’epatite B e in Italia rientra nei vaccini obbligatori. La Organizzazione Mondiale della Salute (OMS) raccomanda la vaccinazione nei bambini, addirittura nelle prime 24 ore dalla nascita. Dopo la prima dose di vaccino, sono necessari 2 o 3 richiami che vengono somministrati nei primi anni di vita del bambino.

Il vaccino induce la produzione di anticorpi protettivi nei confronti dell’infezione da HBV in circa il 95% dei soggetti vaccinati. In molti paesi, dove nell’era pre-vaccino l’8-15% dei bambini sviluppavano l’epatite cronica B, il vaccino ha ridotto l’incidenza dell’epatite cronica a meno dell’1%.

Altre strategie di prevenzione primaria sono:

  • Controllo degli emoderivati e del sangue usati per le trasfusioni
  • Utilizzo di aghi e siringhe sterili, monouso
  • Utilizzo dei profilattici durante rapporti sessuali con partner occasionali o partner noti per aver un’infezione da HBV positivi

Co-infezione HBV/HDV

L’infezione da virus D è sostenuta dal virus dell’epatite D (HDV), un virus “difettivo” che, per replicarsi, richiede la contemporanea presenza dell’infezione del virus B. Pertanto l’infezione da virus D si presenta solo in soggetti HBsAg positivi.

Negli ultimi decenni, l’incidenza dell’infezione da HDV si è notevolmente ridotta grazie al vaccino per l’epatite B che ha portato alla riduzione dei casi di infezione da HBV, anche se un nuovo picco è stato riscontrato a causa dell’immigrazione di popolazioni non vaccinate.

fattori di rischio e le modalità di contagio sono analoghe a quelle per l’infezione da HBV, in particolare sono a rischio di contrarre l’infezione i tossicodipendenti che fanno uso di droghe per via endovenosa e i conviventi di portatori cronici di HBsAg.

L’infezione da HDV può essere contratta o contemporaneamente all’HBV (coinfezione) oppure in un secondo tempo in soggetti già portatori cronici di HBV (sovrainfezione).

Le manifestazioni cliniche sono variabili, la maggioranza delle confezioni si presenta come epatiti acute di gravità variabile senza caratteristiche che le distinguano dalle forme di infezione di solo virus B. Talora può essere causa di epatiti severe che portano ad insufficienza epatica in breve tempo, epatite fulminante.

Nel 90% dei casi di sovrainfezione, si ha l’evoluzione verso la epatite cronica HBV/HDV caratterizzata da una progressione a cirrosi molto più rapida che nelle altre forme di epatite virale.

La diagnosi dell’epatite D si basa su marcatori diretti e indiretti quali:

  • HDV-RNA che si può trovare nel sangue e nel fegato e
  • Anticorpi anti-HDV che sono gli anticorpi diretti contro il virus

Per quel che riguarda la terapia, ad oggi non ci sono farmaci selettivi e particolarmente efficaci contro il virus Delta, il trattamento con Interferone si è dimostrato poco efficace con una risposta inferiore al 15-20%.





Chirurgia del fegato, del pancreas e delle vie biliari

Dott. Davide Ghinolfi

Il Dr. Davide Ghinolfi esercita presso l’Unità Operativa di Chirurgia Epatica e del Trapianto di Fegato dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, leader in Italia nel trapianto di fegato e nella chirurgia epato-biliare.


REPARTO

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