CARCINOMA EPATOCELLULARE (HCC)

Il carcinoma epatocellulare o epatocarcinoma è il tumore maligno più frequente che origina nel fegato. Attualmente rappresenta la quinta neoplasia più diffusa al mondo nel sesso maschile e la settima nel sesso femminile, con un picco d’incidenza fra i 50-60 anni di età.

Quali sono i fattori di rischio?

La maggior parte degli HCC insorge su fegati cirrotici. I principali fattori di rischio sono:

• Epatite cronica da virus dell’epatite B (HBV) o dell’epatite C (HCV). Il tumore si sviluppa dopo molti anni dall’inizio dell’infezione, circa 20-30 anni
• Abuso di alcool
• Aflatossine. Sono tossine che si ritrovano in arachidi, mais, e altre graminacee soprattutto in paesi dell’Asia e dell’Africa
• Emocromatosi. È una patologia ereditaria caratterizzata da un alterato deposito del ferro nei tessuti
• Cirrosi. Rappresenta l’evoluzione di molte patologie epatiche, infettive e non, ed è caratterizzata dalla sostituzione del tessuto normale epatico con tessuto fibroso
• Obesità e diabete

Quali sono i sintomi?

Negli stadi iniziali di sviluppo, l’HCC può essere asintomatico poi accrescendosi può causare:

• Dolore ai quadranti superiori dell’addome
• Sensazione di ripienezza e di tensione ai quadranti superiori dell’addome
• Perdita dell’appetito
• Perdita di peso
• Stanchezza e sensazione di debolezza
• Nausea e vomito
• Febbre
• Ittero (colorazione giallastra di cute e sclere)
• Ascite ed ipertensione portale

Come si fa la diagnosi?

L’ epatocarcinoma può presentarsi sotto forma di nodulo singolo, noduli multipli o dando un impegno massivo del fegato.

Oggi, grazie ai programmi di screening nei pazienti cirrotici, la diagnosi viene fatta negli stadi inziali di malattia. Oltre all’esame clinico, per fare la diagnosi e stadiare il tumore vengono utilizzate le seguenti indagini strumentali:

• Ecografia
• TAC con o senza m.d.c.
• RMN
• Angiografia epatica, poco utilizzata
• Biopsia, raramente utilizzata per il rischio di disseminazione delle cellule tumorali nel cavo addominale

Il marker tumorale più utilizzato nella pratica clinica per l’identificazione dell’HCC è l’alfa-fetoproteina (AFP), marker non specifico di HCC, utile soprattutto nello screening delle popolazioni a rischio (pazienti cirrotici) .

Trattamento

I trattamenti dell’HCC comprendono:

• Chirurgia compreso il trapianto di fegato
• Ablazione
• Embolizzazione
• Target therapy
• Radioterapia
• Chemioterapia

La scelta del tipo di trattamento dipende da:

• Il numero, le dimensioni e la sede del tumore
• La funzionalità residua del fegato e dalla severità della cirrosi sottostante
• La diffusione a distanza del tumore in altri organi e tessuti
• L’età del paziente e dalle sue condizioni cliniche generali

Chirurgia

La resezione epatica, o epatectomia parziale, rappresenta un’opzione valida per i carcinomi in stadio iniziale (nodulo singolo < 5 cm o due noduli < 3cm vicini) che non hanno dato metastasi, linfonodali e/o a distanza, e nei pazienti in cui il restante fegato è funzionante (cirrosi compensata.

Sono controindicazioni a tale tipo di trattamento la presenza di metastasi e la trombosi portale.

L’estensione della resezione dipende dalle dimensioni del tumore, e può estendersi fino all’80% del tessuto epatico.

Trapianto

È il trattamento di scelta per i pazienti affetti da HCC non resecabile o in caso di HCC su cirrosi. Oltre al trattamento radicale della massa neoplastica, consente la rimozione del più grave fattore di rischio rappresentato dalla cirrosi epatica. I criteri di selezione per i pazienti con epatocarcinoma che vengono valutati per il trapianto di fegato sono i Criteri di Milano:

• singolo HCC <5 cm o fino a tre noduli con dimensioni <3 cm
• assenza di metastasi al di fuori del fegato
• assenza di invasione vascolare

Spesso prima del trapianto possono essere utilizzate altre tecniche per il trattamento del tumore come ponte al trapianto stesso.

Ablazione

Queste tecniche distruggono le cellule neoplastiche nel fegato. Sono trattamenti per controllare la crescita del carcinoma e aumentare la sopravvivenza. Possono essere utilizzate in pazienti in lista d’attesa per il trapianto o per quelli che non possono essere operati o trapiantati.

LE varie tecniche ablative sono:

• L’ablazione a radiofrequenza (RFA) che sfrutta il calore generato dalle radio-onde. Può essere utilizzata sia una tecnica mini-invasiva eco-/TAC-guidata o una tecnica invasiva chirurgica
• L’ablazione con miro-onde, usata meno frequentemente rispetto alla RFA, è una tecnica che sfrutta il calore generato dalle micro-onde. I vantaggi sono: è più rapida, permette l’ablazione di più lesioni simultaneamente e lesioni più voluminose. In genere si adotta una tecnica mini-invasiva eco-/TC-guidata
• La crioterapia,che distrugge le cellule neoplastiche utilizzando basse temperature
• L’iniezione percutanea di etanolo o alcolizzazione (PEI), tecnica mini-invasiva eco-guidata che distrugge le cellule neoplastiche tramite l’iniezione intratumorale di alcol. La procedura può essere ripetuta una o due volte a settimana

Embolizzazione o chemoembolizzazione

Questi trattamenti sono indicati per pazienti che non possono essere trattati chirurgicamente o non sono trapiantabili. Sono tecniche endovascolari che prevedono l’inserimento di un catetere solitamente attraverso l’arteria femorale fino all’arteria epatica.

Per l’embolizzazione vengono utilizzate delle particelle che, una volta iniettate nell’arteria epatica afferente al tumore, bloccano temporaneamente o definitivamente il flusso ematico nel vaso.

Per la chemioembolizzazione (TACE) vengono utilizzati dei farmaci chemioterapici che iniettati prima delle particelle che bloccano il flusso ematico, rimangono intrappolati più a lungo nel tumore.

Target therapy o terapia bersaglio

La target therapy approvata per l’HCC è il Sorafenib, un farmaco che appartiene alla classe degli inibitori della crescita tumorale. Questa classe di molecole agisce selettivamente contro le cellule tumorali poiché riconosce alcune proteine che si trovano sulla parete o all’interno della cellula, bloccando in definitiva i meccanismi con i quali le cellule si riproducono.

È indicato nel trattamento degli HCC non resecabili chirurgicamente.

Prognosi

Nei casi non trattati, la prognosi è severa con una sopravvivenza media di 6-20 mesi. In genere l’exitus è determinato dall’insufficienza epatica conseguente alla distruzione da parte del tumore del parenchima epatico circostante.

Nei pazienti sottoposti a trattamento per noduli di diametro inferiore ai 5 cm e cirrosi compensata, la sopravvivenza a 5 anni è del:

• 44% con trattamento TACE,
• 48% con trattamento PEI,
• 49% se la lesione viene sottoposta a resezione,
• 70% ed oltre, nei casi sottoposti a trapianto.